경 위 서

소 속		직 종	성 명	생년월일
발생 경위	과실 발생의 사실관계를 6하 원칙에 의거 상세하게 작성 - 내 용: (행위를 야기하게 된 사유 및 내용 등을 사실에 근거하여 구체적으로 기술) - 기타사항 :
상기 사실을 인정함 년 월 일 작성자 (서명) (소속기관장) 귀하