【별지 제2호 서식】

부양가족상실신고서

부양의무 직 원	성 명				생년월일
	직 종				소 속
부양가족상황	성 명		관계	생년월일		직장명/기관성격*		신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 : ① 부양가족 중 “장애의 정도가 심한 사람”에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장애진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시 ② 배우자가 교육공무직원ㆍ공무원ㆍ사립학교 교직원ㆍ별정우체국 직원ㆍ공공기관 직원ㆍ지방공사 직원ㆍ지방공단ㆍ국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당 기관에서의 가족수당 지급 여부를 반드시 명시 ※ 배우자가 관련 법률에 따른 회계ㆍ기금에서 인건비가 보조되는 사립학교ㆍ별정우체국ㆍ공공기관ㆍ지방공사ㆍ지방공단ㆍ국립학교 직원 등인 경우에는 가족수당의 중복지급이 불가능함 ※ 동일한 부양가족에 대하여 부양하는 교육공무직원이 2명 이상인 때에도 중복 지급 안 됨. * 부양가족의 직장명 및 기관성격을 구체적으로 기재 (‘기관성격’은 ②에 해당하는 경우 기재(예시 : 공무원, 사립학교, 별정우체국, 공공기관, 지방공사, 지방공단, 국립학교 등). ‘직장명’에 자영업은 ‘자영업’으로 표기 가능) ③ 소속 기관(학교)장은 중복지급 여부 등 부양가족의 변동 상황을 확인하기 위하여 주민등록표를 열람ㆍ교부받거나, 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있음.
본인은 허위의 방법(중복지급 포함)으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부 2. 장애진단서 등 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 3. 배우자 동의서 1부(해당자에 한함) 20 년 월 일 신 고 인 성명 (서명) 대리신고인 성명 (서명) 관계 (의)
위의 사실을 확인함 20 년 월 일 소속기관장 (인)