■ 충청남도교육청 교육공무직원 취업규칙 [별지 제6-6호서식]

재심신청서

징계처분을 받은 자	성 명 (한 자)	홍길동	소 속		직 종
			생년월일		재직기간
	징계협의 당시소속
	주 소
재심대상 징계처분 내용	본인의 징계처분내용
재심신청 취지	00년00월00일(본인의 징계처분서의 날짜) ○ ○ ○ ○(당해처분기관장)의 징계처분을 취소하여 주십시오.
재심신청 이유 및 입증방법	※ 재심신청 이유서 추후 제출
위와 같이 징계처분에 대한 재심을 청구합니다. 년 월 일 재심 신청자 (인) ○○인사(재심)위원회위원장 귀하 ※ 재심요구취지, 재심요구이유 및 입증방법은 별지에 작성할 수 있음